※この記事は療法士向けの内容となっています。
運動失調のリハビリテーションは考え方が他とは違うため、関わる療法士は悩んでしまいがちですよね。
そこで今回は、運動失調の病態と原因、具体的なリハビリテーションの方法についてまとめました。
運動失調症とはどんな症状？
運動失調とは、「筋活動の秩序の崩壊、協調性の不全状態」と定義され、本質的には共同運動の障害で運動を円滑に協調させて行うことができなくなった全般の症状のことを指します。運動失調症を発症すると、ぎこちない動きになったり、普通のことをするのに上手くできなくなったりして、時間がかかるようになってしまいます。
運動失調の分類
運動失調症は、- 小脳性
- 脊髄性
- 前庭迷路性
- 大脳性
- 末梢性
以下で代表的なものを解説します。
小脳性失調症
普段、私達の体は主動作筋、拮抗筋、共同筋などさまざまな筋肉が協調し合い、合理的かつ効率的な運動を行っています。この運動のことを共同運動といいます。
そして、この共同運動のプログラミングをしているのが小脳です。
小脳が障害されるとこの運動のプログラムが上手くいかずに、共同運動不全と呼ばれる状態になります。
共同運動不全になると、運動を構成する時間的・空間的協調性を失い、筋や神経がバラバラに作用してしまうため円滑な運動が困難になります。
これがいわゆる「ぎこちない動き」の正体です。
小脳性の運動失調症による共同運動不全では、主に以下の7つの要素により運動が阻害されます。
- 測定異常（ジスメトリア）
- 変換運動障害
- 運動分解
- 共同収縮不能
- 企図振戦
- 時間測定障害
- 筋トーヌス低下
小脳変性症
運動失調を主症状とする進行性・退行性疾患群を総称して「脊髄小脳変性症（SCD）」といいます。これらの疾患は運動失調が主症状として現れますが、錐体外路系および自立神経系の変性も伴うことが多く、注意が必要です。
病型によっては痙性麻痺を主症状とするタイプもあります。
また病型は非常に多様で、多系統萎縮症（MSA）に分類されるものもあります。
これらの疾患の多くは緩徐進行型が多く、症状の進行に合わせて柔軟にリハビリテーションログラムを変化させていく必要があります。
脊髄性失調症
脊髄後索の障害により固有覚が障害されると、フィードバック制御が行えななくなり、円滑な運動制御が行えなくなります。この状態を「感覚性失調症」とも呼びます。
視覚による代償が可能な点が小脳失調症との判別点であり、ロンベルグ徴候が陽性になります。
原因としては、脊髄癆（せきずいろう）が有名です。
脊椎症性脊髄症、圧迫性脊髄症や腫瘍などで脊髄性の麻痺に伴い、運動失調症状を呈することがあります。
前庭迷路性失調症
小脳性や脊髄性運動失調と異なり、四肢運動失調が現れるのではなく、起立・歩行の平衡障害（バランス障害）が主症状になります。特徴的な症状として、閉眼した状態での足踏みで足跡が星跡を描く「星型歩行」があります。
これをBabinski-weil徴候と呼びます。
原因として代表的なものはメニエール病や前庭神経炎があります。
大脳性失調症
- 前頭葉
- 側頭葉
- 頭頂葉
症状としては、小脳性運動失調と酷似しています。
運動失調症の評価
運動失調の症状の本質は協調運動障害にあり、共同運動が上手く行えないことに起因します。よって、協調運動障害の評価をベースとして以下の項目を評価していきます。
- 筋緊張異常
- 体幹失調
- 立位平衡能力（バランス能力）
- 歩行障害ー酩酊歩行、失調性歩行
- 四肢の運動失調の程度
- 時間測定異常
- 共同運動不全
- 反復運動障害
- 企図振戦
- 跳ね返り現象
- 指示障害
- 重量感覚の障害
- 書字障害
- 言語障害
運動失調の運動療法・リハビリテーション
小脳の働きは「運動のプログラム」を作るところなので、小脳性の運動失調では重度に「運動時のプログラムを作り予測する機能」が失われます。しかし、障害の程度にもよりますが、小脳の機能が完全に失われることは考えられないので、フィードバックを使いながら機能を再構築するようなリハビリテーションを行う必要があります。
フランケル体操
背臥位、目で目視しながら、足を操作して目標物に正確に当てる。膝関節を屈曲させて行うとさらに難易度が上がる。
フランケル体操は脊髄癆の方に視覚で代償して運動制御を促通する目的で、19世紀末に考案された古典的な運動療法です。
視覚の代償を利用することがこの体操のポイントで、小脳性運動失調患者の場合、眼振や複視の有無を確認してから適応する必要があります。
徐々に課題の難易度を上げていきます。
最初は臥位あるいは座位で上下肢を目視しながら目標物に向けて動かす運動を行います。
そして徐々に単関節の単純な運動から複合的な共同運動へ移行していき、慣れてきたら、立位・歩行での運動練習に移行していきます。（目印を目視し、それに沿って歩行など）
フランケル体操を行う上でのポイントは、
- 注意を集中させること
- 正確性を重視した運動を行うこと
- 反復すること
重り負荷での運動
上肢・下肢の末梢に重りを負荷することで固有感覚を賦活することにより、運動制限を促通する効果があります。また、運動失調症状の過剰な動揺を抑えることができます。
固有感覚は運動の方向・速度、筋力によって知覚されます。
重錘を使うことでこれら感覚が賦活され、対象者は運動にフィードバックを利用しやすくなります。
通常、重りは上肢で250g〜500g程度、下肢で500ｇ～1,000g程度とされています。
［参考：文光堂「図解 理学療法技術ガイド 第４版」］
弾性緊縛帯
上述の重り負荷と同じ発想で、上肢・下肢の近位部を弾性包帯で圧迫すると、上下肢の過剰な運動が妨げられ、運動失調性の動揺を軽減する効果があるとされています。
プレーシング
上下肢を一定の肢位で保持させることを「プレーシング」といいます。運動失調症では動作時に筋の共同運動が行えず、円滑な動きが行えませんが、その前に上下肢を保持することも難しい場合があります。
その場合は「プレーシング」から練習して、ニュートラルな筋の同時収縮を運動学習することも有効です。
まとめ
運動失調は特徴的な症状を呈し、リハビリテーションの方法も工夫が必要です。また、立位移乗の訓練で（重度の場合は座位でも）転倒する危険性も高いため、十分な安全対策が必要です。
小脳の機能や人が行う動作の均衡をどのように保っているかというメカニズムを理解していないと対応が難しい症状なので、ぜひ参考にしてみてください。
参考）文光堂「図解 理学療法技術ガイド 第４版」