こんにちは。京都府城陽市にあるメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽の看護師 Kです。

さて、訪問看護ステーションからのリハビリサービスも一般的になってきましたが、実は利用の際には注意が必要なことをご存じですか？

というのも、訪問看護からリハビリを利用する場合、看護師が定期的にモニタリング訪問を行う必要があるからです。
今回は、このモニタリング訪問について詳しく解説します。

また、併せてメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽の看護師とリハビリ職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）の情報共有や連携の大切さも含めてご紹介します。

 

地域包括支援システム

住み慣れた自宅で生活をするためには、医療、介護、生活支援などのあらゆるサービスが包括的かつ継続的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築が重要となっています。

［関連記事│訪問看護師の地域包括ケアと多職種連携とは？ 在宅医療もチーム医療が大切！］
［関連記事│これからの地域の生活を支える「地域包括ケアシステム」とは？］

 

城陽市のメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽の在宅支援

メディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽では、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の多職種が在宅支援を行っています。

「ご利用者に快適を、ご家族に安心を」という目標のために、異なる職種がチームを組み、それぞれの立場から専門性を発揮して、情報共有や意見交換を行いながらサービスの質の向上に繋がるよう連携を図っています。

 

看護師によるモニタリング訪問とは

2018年の介護保険報酬改定において「訪問看護でリハビリサービスのみを利用している利用者に対し、看護職員が定期的に訪問し、利用者の状態の適切な評価をすること」が示されました。

訪問看護からのリハビリサービスを利用する際には、理学療法士等が看護師の代わりに訪問しているという位置づけとなっており、制度上、リハビリは看護業務の一環とされています。
そのため、リハビリをメインに行うご利用者であっても、訪問看護からのリハビリを利用している場合は、看護師による定期的なモニタリングが必要となっています。

 

モニタリング訪問から通常の訪問看護（定期的な訪問看護）へ

メディケア・リハビリの訪問看護ステーションでは、リハビリサービスのみの依頼であっても、初回訪問時にご利用者の状態を把握するため、看護師がモニタリング訪問を行っています。
その際、爪や皮膚状態の観察、療養上の相談を受けることもあります。

また、モニタリング訪問でも、上記に加えて食事や排泄、清潔ケアや家族介護の方法などの相談を受けています。

場合によっては、看護師による通常の訪問看護（定期的な訪問看護）を必要とする困りごとを伺うこともあります。

例えば、

• 爪切りをしてほしい
• 内服管理ができていないから管理してほしい
• 清潔維持ができていないからなんとかしてほしい
• 皮膚トラブルの治癒が遅れているが、本人は処置ができない
• 介護負担が強く支援の検討が必要

などがあります。

実際に処置や支援の必要性がある場合は、ケアマネジャーや主治医に報告し、看護師の訪問サービスが追加されることもあります。

このように、モニタリングを行うことで療養上のお困りごとに早期に対応することができるため、体調を維持してリハビリサービスを利用することができます。

また、訪問の中でケアを行いながら、日々の不安や本音を打ち明けられるなど、本当の意味でご利用者に寄り添う支援ができていると感じています。

メディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽では、今後も包括的に寄り添う支援ができるよう、３か月に１回のモニタリング訪問から通常の訪問看護に切り替えていけるよう、働きかけています。

 

情報共有は何を共有するの？

モニタリング訪問や定期訪問でリハビリ専門職や他機関と情報共有する際、看護師の私は次のことを大切にしています。

• 多職種には関係のない情報と勝手に判断せず、利用者さんの情報はどんなことでも共有する
• 情報が少ないときは、確認や質問をする（体重、食事内容、嚥下状態、活動量、日々の生活動作、ご利用者・ご家族の性格や病識など）
• 訪問前にタブレットで記録をチェックする
• 薬局やデイサービスなど、他事業所・多職種との情報共有には連携ノートを使う
• 採血や受診の結果を確認した際には、今後起こりうるリスクなどもカルテに記載する
• ご本人やご家族の思いなど、聞き取った内容は全てカルテに記載する
• 訪問看護計画書や報告書などの書類は、リハビリ職と共同で作成する

 

どうやって連携するの？

新型コロナウイルス感染症が蔓延する中、三密を避けるためにメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽では、事務所に長時間滞在することを制限していますが、スタッフ間の連携は問題なく取ることができています。

（社員に貸与しているスマートフォンとタブレット）

というのも、メディケア・リハビリでは社員にスマートフォンやタブレットを貸与しているので、メールや電話での連絡・情報共有、他職種の記録や月末書類も全てタブレットから電子カルテで閲覧が可能だからです。

もちろん、短時間であれば対面での相談や情報共有もできるので、時々に応じて使い分けています。

 

連携以外の相談も

また、情報共有や連携以外にも、
「Aさんが立ち上がりの動作に不便があるみたいなんだけど、こんな感じの福祉用具ってあるのかな？　知ってる？　使ってる人を見たことある？」
など、自分では分からないことや聞いてみたいことを気軽に相談しています。

 

まとめ

事業所名はメディケア・リハビリですがリハビリだけではありません。
看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士など多職種が働いています。
日々、多職種がそれぞれの専門的視点を持ちながら連携することにより、ご利用者とそのご家族にとってより良い支援を目指しています。ぜひ、一緒に働きましょう！

 

訪問看護の現場で実際に働く看護師に聞く！メディケア・リハビリ訪問看護ステーションお仕事説明会開催中！

リファラルで友人や知人にお話ししたあとは、お仕事説明会への参加を勧めてみてはどうでしょうか？
メディケア・リハビリでは、現場で実際に働いている看護師に直接仕事内容や職場の雰囲気を聞くことができる「お仕事説明会」を開催しています。
ぜひご参加ください！

【場所】
・オンライン（Zoom）
※新型コロナウイルス感染症予防のため

【お申込み】
下記ボタンからお申込みください！


  

 【募集要項】
募集要項はこちらからご確認できます