こんにちは。メディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽の看護師のＫです。
今回は、私が所属しているメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽（京都府城陽市）が行っている地域包括ケアシステムと多職種連携についてお話します。

 

地域包括ケアシステムとは

「地域包括ケアシステム」とは、要介護状態となっても、住み慣れた地域で自分らしい生活を続けることができるように地域内で助け合う体制のことを言います。
この体制を構築するためには、医療・介護・生活支援などのあらゆるサービスが包括的かつ継続的に提供されることが重要となります。
そのため、「地域包括ケアシステム」は、病院やクリニックなど医療機関に勤務する医師や看護師、訪問医のほか、訪問看護ステーションや介護スタッフ、薬剤師、理学療法士や作業療法士や言語聴覚士など、多職種によって支える必要があります。

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城陽市にあるメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽とは

メディケア・リハビリの訪問看護ステーションでは、「住み慣れた自宅で安心して暮らしてもら」という目標のために、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が在宅支援を行っています。
看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がそれぞれの専門性を活かしながらチームを組み、意見を交換したり情報を共有したりすることで、利用者がより「その人らしく」生活を送れるように尽力しています。
また、京都府城陽市にあるメディケア・リハビリ訪問看護ステーション城陽には、介護保険対象者のサービスを総合的にマネジメントするケアマネジャーのほか、小児の療育などの専門家である保育士や児童指導員などのスタッフも在籍しているため、小児～高齢者まで幅広く支援を行うことができています。

 

在宅医療での訪問看護師と他職種連携とは

ケアマネジャーとの連携

ケアマネジャーは、医療や介護を必要とする利用者が適切なサービスを受けられるよう、ケアプランの作成やサービス事業者との調整・連携を行う専門職です。
訪問看護師は利用者と接する時間が長く、身体状況や在宅生活状況の変化により気づきやすい職種です。
そのような気づきを、主治医だけでなくケアマネジャーとも共有することで、ケアマネジャーは利用者の状態に合わせたプランを調整したり新たに作成したりしやすくなります。

 

理学療法士との連携

理学療法士は、歩行動作や入浴やトイレなどの動作等に対して身体機能の把握や機能回復のためのリハビリを行い、ADLの維持や拡大を担う専門職です。
訪問看護師は理学療法士に利用者の病状や医療的な情報を共有し、理学療法士は利用者の身体機能について看護師と情報共有します。
それらの情報を基に、理学療法士は血圧の変動などの病状に注意してリハビリを行うことができ、看護師は日々の看護ケア時にリハビリの要素を取り入れ、入浴動作などより効果的なケアが提供できるなど、利用者の機能強化に繋げることができています。

 

作業療法士との連携

作業療法士は、食事や着替え動作などに対して身体機能の把握や機能回復のためのリハビリを行い、ADLやIADLの維持・拡大を担う専門職です。
訪問看護師とは利用者の病状や医療的な情報を共有し、手の細かな動作や拘縮予防方法などにリハビリの要素を取り入れて効果的なケアが提供を行い、利用者の機能強化に繋げています。

 

言語聴覚士との連携

言語聴覚士は、「ことば」や「たべる」についての専門職です。
発声や聞こえに対するトレーニングやコミュニケーションの獲得のほか、食べる・飲み込むなどの摂食・嚥下の評価・リハビリテーションも行います。
特に訪問看護師とは、嚥下状況の確認などを情報共有しながら、食事内容やカロリー量などを調整することで効果的なケアを提供することができ、利用者の食事事情の向上などに繋げています。

 

在宅医療もチーム医療が大切

在宅での医療もチームで行うことが大切です。
チーム内ではとにかく「ほうれんそう（報告・連絡・相談）」をしっかりと行い、情報を共有することが重要です。
そのためには、挨拶など基本的なコミュニケーションを日頃から行い、良好な関係を築いておくことも大切なことの１つです。
また、メンバー同士がお互いの提供しているサービスの内容や目的を理解しておく必要があります。
なぜなら、在宅医療では、利用者が希望する生活のためにチームが同じ目標を持ち、それぞれの専門分野からアプローチすることが重要だからです。
もし他職種のメンバーが提供している内容で分からないことがあれば、都度確認することが大切です。
訊ねられた側も、他者に説明することで自身が行っている内容の整理にもなるので、このようなコミュニケーションはお互いのスキルアップにも繋がります。

 

訪問看護師は他職種とどうのように連携するのか

在宅医療に関わっている各職種は、利用者の自宅を訪問するタイミングも時間帯もばらばらで、一度に利用者を囲める機会というのは担当者会議以外ではなかなかありません。
また、現在は新型コロナウイルス感染予防のため、更に顔を合わせる機会というのは減っているのが事実です。
しかし、「連携ができていないのか？」といえば、そうではありません。
メディケア・リハビリの訪問看護ステーションでは、スタッフ全員に社用スマホと社用iPadを貸与しており、他職種の記録や利用者に関係する書類も全てiPadで閲覧可能となっており、情報の把握・共有には事欠きません。
もちろん、事務所で顔を合わせることができれば直接話して情報共有や意見交換を行いますし、担当者会議も定期的に開催しています。
このように、現在はデジタル媒体も使用することで、よりリアルタイム性のある情報共有を行うことができています。

 

在宅分野におけるチーム医療での訪問看護師の役割とは

在宅分野におけるチーム医療で他職種と連携する場合に訪問看護師に必要とされる能力は、主に下記2つになります。

▼看護師としての専門的知識・・・専門職としてのテクニカルスキルが必要です。

▼コミュニケーション能力・・・看護師としての意見や専門的知識を相手にきちんと伝えられる能力が必要です。

看護師以外の職種もそうですが、自身の専門的なスキルはもちろん、それを他職種に「どのような目的」で「どのような効果」があり、「利用者がどうなることが目標」なのかをきちんと伝えられるようになることが、在宅分野における訪問看護師の役割です。

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まとめ

最後になりますが、多職種との連携も大切ですが、同時に同職種間（看護師同士）の連携も大切です。
訪問看護の看護師は「一人職場」と考えがちですが、そうではありません。
同僚や先輩、管理者などともしっかりと連携を取り、相談や困り事があれば一緒に解決していきましょう！
私もあなたと不安や悩みも一緒に考えながら働けるのを楽しみにしています。

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